Nom Bénéficiaire*

Prénoms bénéficiaire*

Sexe* {{ Form::select('sexe', $sexes, old('sexe'), ['class' => 'js-select2 form-control', 'id' => 'sexe']) }}

Date Naissance* {{ Form::date('dateNaissance', old('dateNaissance'), ['class' => 'form-control', 'id' => 'dateNaissance']) }}

Lien de parenté {{ Form::select('codeLienParente', $lienParentes, old('codeLienParente'), ['class' => 'js-select2 form-control', 'id' => 'codeLienParente']) }}

Groupe Sanguin {{ Form::select('codeGroupeSanguin', $groupesanguins, old('codeGroupeSanguin'), ['class' => 'js-select2 form-control', 'id' => 'codeGroupeSanguin']) }}

Tél Portable* {{ Form::tel('telephonePortable', old('telephonePortable'), [ 'class' => 'form-control', 'id' => 'telephonePortable', 'pattern' => '[0-9]{10}', 'title' => 'Veuillez entrer un numéro à 10 chiffres', 'required' => true]) }}

Type de pièce {{ Form::select('codeNaturePiece', $naturepieces, old('codeNaturePiece'), ['class' => 'js-select2 form-control', 'id' => 'codeNaturePiece']) }}

Numéro pièce {{ Form::text('numeroPiece', old('numeroPiece'), ['class' => 'form-control', 'id' => 'numeroPiece']) }}

No CMU {{ Form::text('numeroCmu', old('numeroCmu'), ['class' => 'form-control', 'id' => 'numeroCmu']) }}

Date de souscription {{ Form::date('dateSouscription', old('dateSouscription'), ['class' => 'form-control', 'id' => 'dateSouscription']) }}

Numéro Matricule {{ Form::text('numeroMatricule', old('numeroMatricule'), ['class' => 'form-control', 'id' => 'numeroMatricule']) }}

Photo bénéficiaire* {{ Form::file('photo', ['class' => 'form-control', 'id' => 'photo', 'accept' => 'image/*', 'required' => true]) }} @if ($errors->has('photo')) {{ $errors->first('photo') }} @endif